Описание
Состав
действующее вещество: diclofenac sodium;
1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 100 мг;
вспомогательное вещество: жир твердый.
Лекарственная форма
Суппозитории.
Основные физико-химические свойства: торпедоподобные суппозитории цвета слоновой кости.
Фармакологическая группа
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные вещества.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Диклоберл® 100 содержит диклофенак натрия – вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназ).
Фармакокинетика.
Всасывание. Всасывание быстро, но медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимым покрытием. После применения суппозиториев Диклоберл® в дозе 50 мг максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) достигается примерно через 1 час, но Cmax на единицу дозы составляет около двух третей от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимым покрытием (1,95 ± 0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л).
Биодоступность. Как и в случае применения пероральных лекарственных форм препарата площадь под кривой концентрации (AUC) составляет примерно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. После многократного применения препарата его фармакокинетика не меняется. Кумуляция препарата не наблюдается при соблюдении рекомендуемой дозировки.
Распределение. Связывание диклофенака с белками сыворотки крови составляет 99,7 %, главным образом с альбумином – 99,4 %.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2-4 часа позже, чем в плазме крови. Воображаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через 2 часа после достижения Cmax концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остается выше, чем в плазме крови, это явление наблюдается в течение 12 часов.
Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, попадающего в организм грудного молока, эквивалентна дозе 0,03 мг/кг/сутки.
Метаболизм. Диклофенак частично метаболизируется путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом – путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но гораздо меньше, чем диклофенак.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±СВ). Конечный период полужизни в плазме крови составляет 1-2 часа. Период полужизни в плазме крови четырех метаболитов, в том числе двух фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1-3 часа. Около 60 % примененной дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1 % диклофенака. Остальные дозы препарата выводятся в виде метаболитов с калом.
Фармакокинетика в отдельных группах больных. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, кроме того, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации препарата в плазме крови, чем это ожидалось у молодых здоровых добровольцев.
У пациентов с нарушениями функции почек, получавших терапевтические дозы, можно не ожидать накопления неизмененного активного вещества исходя из кинетики после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови были примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном счете все метаболиты выводились с желчью.
Пациенты с нарушением функции печени. У больных хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизм диклофенака аналогичны таким, как у пациентов без заболеваний печени.
Показания
Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит;
болевые синдромы со стороны позвоночника;
ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;
посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком, в частности, после стоматологических и ортопедических операций;
гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит;
приступы мигрени;
острые приступы подагры;
как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болезненным ощущением, например при фаринготонзиллите, отите.
Согласно общим терапевтическим принципам, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу лекарственного средства, перечисленным в разделе «Состав»;
Диклоберл® 100 как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противопоказан пациентам, у которых в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отек, острый ринит или полипы в носу;
неопределенные нарушения кроветворения;
активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизодов диагностированной язвы или кровотечения);
кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предварительным лечением НПВП;
воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
острая язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
цереброваскулярные или другие активные кровотечения;
тяжелые нарушения функции печени или почек, печеночная недостаточность, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м2) (см. раздел «Особенности применения»);
лечение периоперационной боли при аорто-коронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения);
застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV); ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией перенесли инфаркт миокарда; заболевания периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак;
последний триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормление грудью»);
проктит.
Диклоберл® 100 не предназначен для применения детям и подросткам в возрасте до 18 лет.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Другие НПВП, включая салицилаты
Одновременное применение нескольких НПВП может повысить риск желудочно-кишечных язв и кровотечения из-за синергического действия. Поэтому одновременное применение диклофенака с другими НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).
Дигоксин, фенитоин, литий
Одновременное применение препарата Диклоберл® 100 и дигоксина, фенитоина или лития может повысить концентрацию этих лекарственных средств в крови. Необходимо проверять концентрацию уровня лития в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина и фенитоина в сыворотке крови.
Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II
НПВП могут уменьшать действие диуретиков и антигипертензивных лекарственных средств (например, β-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II), поэтому уровень АД следует периодически измерять. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, пациенты с обезвоживанием или пациенты пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензин II и веществ, угнетающих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Таким образом, комбинацию применяют с предостережением, особенно пациентам пожилого возраста.
Пациентам следует получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг почечной функции после начала сопутствующей терапии и периодически после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие увеличения риска нефротоксичности.
Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимуса или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто.
Сопутствующее применение Диклоберл® 100 и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Поэтому при сопутствующей терапии рекомендуется частый мониторинг уровня калия.
Кортикостероиды
Повышают риск желудочно-кишечных язв или кровотечений (см. раздел «Особенности применения»).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Повышают риск желудочно-кишечных язв и кровотечений (см. раздел «Особенности применения»).
Метотрексат
Диклофенак может ингибировать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении Диклоберла® 100 в течение 24 часов до или после метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано из-за накопления метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Циклоспорин
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, такие как диклофенак натрия, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина из-за воздействия на почечные простагландины. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не применяющих циклоспорин.
Такролимус
При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, которое может быть опосредовано из-за почечных антипростагландиновых эффектов НПВП и ингибитора кальциневрина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не применяющим такролимус.
Антикоагулянты и антитромботические средства
Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку сопутствующее применение может усилить действие антитромботических средств или антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Рекомендуется соблюдать осторожность из-за того, что сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска геморрагии у пациентов, применяющих одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательно наблюдать таких пациентов. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.
Пробенецид
Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут тормозить выведение диклофенака.
Антидиабетические лекарственные средства
Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без воздействия на терапевтический эффект. Однако есть некоторые сообщения об частных случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что приводило к необходимости изменения дозы антидиабетических средств в процессе лечения диклофенаком. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендовано в процессе комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.
Антибактериальные хинолоны
Существуют отдельные сообщения о судорогах, которые возникли из-за сопутствующего применения производных хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в предыдущем анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолона пациентам, уже получающим НПВП.
Колестипол и холестирамин
Эти средства могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется применять диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина.
Сердечные гликозиды
Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усугубить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.
Мощные ингибиторы CYP2C9
Осторожность рекомендуется при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с такими как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значительному увеличению Cmax и экспозиции диклофенака в результате угнетения метаболизма диклофенака.
Индукторы CYP2C9
Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.
Особенности по применению
Общие
Следует избегать одновременного применения Диклоберл® 100 с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы и желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски»).
Плацебо-контролируемые исследования отметили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Или этот риск напрямую коррелирует с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, все еще остается неизвестным.
Следует избегать одновременного применения Диклоберла® с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Поскольку в настоящее время отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований относительно долгосрочного лечения с использованием максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. Пока не появятся такие данные, перед использованием диклофенака следует проводить тщательную оценку соотношения польза-риска у пациентов с клинически подтвержденными коронарной болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферической артерии или значительными факторами риска (например, гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Из-за этого риска следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.
Пациенты пожилого возраста
Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять низкую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.
У пациентов пожилого возраста существует повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация. Такие желудочно-кишечные реакции в целом имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста и могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).
В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.
Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Диклоберл®, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации
О желудочно-кишечных (ЖК) кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными, сообщалось при применении всех НПВП в любое время при лечении, с наличием или без предостерегающих симптомов или серьезных ЖК явлений в анамнезе.
Риск ЖКТ кровотечения, язвы или перфорации повышается при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если осложнено геморрагией или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пациентов пожилого возраста. Такие пациенты должны начинать и поддерживать лечение низкими доступными дозами.
Для таких пациентов, а также нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы аспирина, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы) (см. ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»). Пациентам с ЖК токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно ЖК кровотечения), особенно на начальной стадии лечения. Предостережения также необходимы для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические средства (например, аспирин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если у пациентов, получающих Диклоберл® 100, возникло ЖК кровотечение или язва, применение препарата необходимо прекратить.
НПВП следует применять с осторожностью и под тщательным контролем пациентам с симптомами, свидетельствующими о возможных ЖК нарушениях, в анамнезе с допустимой желудочной или кишечной язвой, кровотечением или перфорацией, или в анамнезе с ЖК заболеваниями (язвенный колит, болезнь Крона), состояния могут быть ухудшены (см. раздел «Побочные реакции»).
НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. При применении диклофенака после желудочно-кишечных операций рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему
Пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (например, сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение препарата Диклоберл® 100 обычно не рекомендуется.
Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии составляет более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию.
Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).
Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответе на терапию, особенно если продолжительность терапии составляет более 4 недель.
Пациенты должны быть осведомлены о необходимости контролировать появление симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например боли в груди, одышки, слабости, неразборчивой речи), которые могут возникнуть без предупреждения. При возникновении такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.
Кожные реакции
Очень редко сообщалось о серьезных кожных реакциях, некоторые из них летальны, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), возникающие в связи с применением НПВП (см. раздел «Побочные реакции»).
У пациентов самый высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклоберл® 100 необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.
Как и в случае применения других НПВП, в отдельных случаях могут возникнуть аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани
У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита.
Воздействие на печень.
Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, когда диклофенак назначается пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Если Диклоберл® 100 применять длительно или повторяемо, в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярно наблюдать за функцией печени. Следует немедленно прекратить применение препарата Диклоберл® 100, если возникли клинические признаки нарушения функции печени. При применении диклофенака гепатит может возникнуть без продромальных симптомов. Предостережение необходимо в случае, если диклофенак применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа. При длительном лечении лекарственным средством Диклоберл® назначается регулярное наблюдение за функциями печени как мера предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, признаки кожной сыпи), применение препарата Диклоберл® 100 следует прекратить.
Кроме повышения уровней печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность.
Течение болезней, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, когда Диклоберл® 100 применяют пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.
Воздействие на почки
Благодаря важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и гипертензии.
Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции почек, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функции почек, а также пациентам. с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по какой-либо причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях как предосторожность при применении диклофенака рекомендуется контролировать функцию почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату в состояние, которое предшествовало лечению.
Воздействие на гематологические показатели
При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг всех показателей крови.
Диклофенак может обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Астма в анамнезе
У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам. обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В этой связи таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например, зуд или крапивница) на другие вещества.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой или бронхиальной астмой в анамнезе.
Другие данные
Диклоберл® 100 следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск:
при врожденном нарушении метаболизма порфирина (например, острая интермитирующая порфирия);
при системной красной волчанке (СКВ) и смешанном заболевании соединительной ткани (см. раздел «Побочные реакции»).
Врачу особенно тщательно следует контролировать следующих пациентов (готовность к чрезвычайной ситуации):
пациентов с астмой, сенной лихорадкой, назальными полипами или хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам, симптомами), поскольку для них существует повышенный риск возникновения аллергических реакций. Это может быть проявлено приступами астмы (так называемая анальгетическая астма), отеком Квинке или крапивницей;
пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, например кожные реакции, зуд или крапивница, поскольку повышенный риск возникновения реакций повышенной чувствительности существует для них так же, как и при применении препарата Диклоберл® 100.
Тяжелые острые реакции повышенной чувствительности (например, анафилактический шок) наблюдались редко. Терапию следует прекратить при первых признаках реакции повышенной чувствительности после применения препарата Диклоберл® 100. Согласно симптомам специализированный персонал должен начать необходимые медицинские мероприятия.
Реакции повышенной чувствительности также могут развиться до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Имеющиеся симптомы таких реакций могут включать боль за грудиной, возникающую при аллергической реакции на диклофенак.
Диклофенак может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому пациенты с нарушениями коагуляции должны быть под тщательным наблюдением.
Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции из-за его фармакодинамических свойств.
Если возникают признаки инфекции или ухудшение состояния при применении препарата Диклоберл® 100, пациенту рекомендуется немедленный визит к врачу. Следует определить необходимость в противоинфекционной/антибиотикотерапии.
При длительном применении препарата Диклоберл® 100 следует регулярно проверять функцию почек и показатели крови.
При длительном применении обезболивающих средств может возникнуть головная боль, которую не следует лечить увеличением дозы лекарственного средства.
В общем, обычное применение обезболивающих средств, особенно комбинация нескольких обезболивающих активных веществ, может привести к постоянному поражению почек с риском почечной недостаточности (анальгетическая нефропатия).
При сопутствующем употреблении алкоголя побочные реакции, связанные с действием активного вещества, особенно те, которые влияют на желудочно-кишечный тракт или центральную нервную систему, могут усиливаться при применении НПВП.
Относительно женской фертильности см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью».
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность.
Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратима после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщение об сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев проходило после прекращения лечения. Поэтому при отсутствии абсолютной необходимости нельзя применять диклофенак в первом или втором триместре беременности. В первом и втором триместрах беременности препарат Диклоберл 100 можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько коротка, насколько это возможно. Может быть целесообразным дородовый мониторинг олигогидрамниона и сужение артериального протока, если имело влияние диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение диклофенака следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион или сужение артериального протока. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последнем триместре беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был увеличен с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Не исключено, что риск увеличивается с дозой и продолжительностью лечения.
Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
Во время первого и второго триместра беременности диклофенак нельзя применять, если только это является несомненной необходимостью. Если женщина, применяющая диклофенак, пытается забеременеть или уже беременна на первом и втором триместре беременности, дозу следует поддерживать как можно ниже, продолжительность лечения как можно короче.
Во время третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
нарушение функции почек, что может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);
на мать и новорожденного, а также в конце беременности:
удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.
Следовательно, диклофенак противопоказан во время третьего триместра беременности (см. раздел «Противопоказания»).
Период кормления грудью.
Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим диклофенак не следует применять женщинам в период кормления грудью во избежание нежелательного воздействия на младенца. Если лечение жизненно необходимо, следует перевести ребенка на искусственное вскармливание.
Фертильность у женщин.
Как и другие НПВП, Диклоберл® 100 может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих исследования на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Диклоберл® 100. В отношении животных, учитывая соответствующие данные, не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Значимость этих данных для людей непонятна.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Поскольку при применении препарата Диклоберл® 100 в высоких дозах могут возникать нежелательные воздействия на центральную нервную систему, такие как усталость и головокружение, способность реагировать и способность активно участвовать в дорожном движении и эксплуатировать машины могут быть нарушены в отдельных случаях. Это относится в большей степени к применению препарата в сочетании с алкоголем. Пациенты, которые испытывают такие последствия, должны воздерживаться от вождения или использования машин.
Способ применения и дозы
Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в кратчайший период времени, необходимой для контроля симптомов.
Не применять внутрь, только для ректального введения.
Суппозитории нужно вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника.
Начальная доза обычно составляет 100-150 мг в сутки. При невыраженных симптомах, а также при продолжительной терапии достаточно дозы 75-100 мг в сутки.
Суточную дозу распределить на 2-3 приема. Во избежание ночной боли или утренней скованности к применению препарата днем назначать Диклоберл® 100 в виде ректальных суппозиториев перед сном (суточная доза не должна превышать 150 мг).
При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50-150 мг в сутки. Начальная доза может быть 50-100 мг в сутки, но в случае необходимости ее можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, что составляет 150 мг в сутки. Применение препарата следует начинать после первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регрессии симптомов.
Для лечения приступов мигрени курс следует начинать в дозе 100 мг при проявлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день может быть применен второй суппозиторий (100 мг диклофенака). В случае необходимости в последующие дни лечение можно продолжить (суточная доза не должна превышать 150 мг, дозу распределить на 2-3 применения).
Пациенты пожилого возраста
Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Диклоберл® 100 не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью таким пациентам, поскольку они обычно более подвержены развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать в отношении желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Нарушение функции почек
Диклоберл® 100 противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2; см. раздел «Противопоказания»).
Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть сделаны. Следует с осторожностью применять Диклоберл® 100 пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).
Нарушение функции печени
Применение Диклоберл® 100 противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).
Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть сделаны. Следует с осторожностью применять Диклоберл® 100 пациентам с легким и умеренным нарушением функции печени (см. раздел «Особенности применения»).
Дети.
Суппозитории Диклоберл® 100 не применять детям и подросткам в возрасте до 18 лет. Относительно применения у детей и подростков см. также раздел «Противопоказания»).
Передозировка
а) Симптомы передозировки
Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Центральные нервные нарушения, такие как головные боли, головокружение, головокружение, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах и потеря сознания (также миоклональные судороги у детей), как и абдоминальная боль, диарея, тошнота и рвота могут возникнуть как симптомы передозировки. Дополнительно возможно возникновение ЖК кровотечения, равно как и нарушение функции печени и почек, ОПН и поражение печени возможны в случае тяжелой интоксикации. Также могут быть артериальная гипотензия, угнетение дыхания и цианоз.
б) Терапевтические мероприятия при передозировке
Специфического антидота нет.
Помощь при остром отравлении НПВП, включая диклофенак, по сути состоит из вспомогательных мер и симптоматического лечения. При осложнениях, таких как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства и угнетение дыхания следует применять вспомогательные меры и симптоматическое лечение.
Специальные меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, вероятно, не помогают в ликвидации НПВП, включая диклофенак, из-за высокого связывания с протеинами и активным метаболизмом. В течение часа после применения потенциально токсичного количества препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, взрослым следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение часа после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие меры.
Побочные эффекты
При оценке побочных реакций применялась следующая частота:
Очень часто: ≥ 1/10,
Часто: ≥ 1/100, < 1/10,
Нечасто: ≥ 1/1000, < 1/100,
Редко: ≥ 1/10000, < 1/1000,
Очень редко: < 1/10000,
Частота неизвестна: невозможно оценить из имеющихся данных.
Следует учитывать, что нижеперечисленные побочные реакции являются дозозависимыми и изменчивыми.
Чаще наблюдаются побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Возможны пептическая язва, перфорация или ЖК кровотечение, иногда летальное, особенно у пожилых людей (см. раздел «Особенности применения»). После применения сообщалось о тошноте, рвоте, диарее, вздутии, запоре, диспепсии, абдоминальной боли, мелена, гематемезис, гастрите, язвенном стоматите, обострении язвенного колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»).
В частности, риск возникновения ШК кровотечений зависит от дозы и длительности применения.
Сообщалось об отеке, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, что связано с применением НПВП.
Клинические испытания и эпидемиологические данные последовательно указывают на повышенный риск артериальных тромботических случаев (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении (см. разделы «Противопоказания») и «Особенности применения»).
Инфекции и инвазии.
Очень редко описано обострение инфекционно связанных воспалений (например, развитие некротического фасцита), совпадающее с системным применением НПВП. Возможно, это связано с механизмом действия НПВП.
Если при применении препарата Диклоберл® 100 возникают признаки инфекции или ухудшается состояние, пациенту рекомендуется неотложный визит к врачу. Необходимо исследовать, является ли показанием противоинфекционная/антибиотикотерапия.
Очень редко при применении диклофенака наблюдались симптомы асептического менингита с ригидностью шеи, головной болью, тошнотой, рвотой, лихорадкой или помутнением сознания. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, смешанная болезнь соединительной ткани) возможно к этому склонны.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы
Очень редко: нарушение кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая и апластическая анемия. Первыми признаками могут быть лихорадка, боль в горле, поверхностные ранки во рту, гриппоподобные симптомы, серьезная апатия, кровотечение из носа и кожное кровотечение. В течение длительной терапии следует регулярно проверять количество крови.
Нарушения со стороны иммунной системы
Часто: реакции повышенной чувствительности, такие как сыпь на коже и зуд.
Нечасто: крапивница.
Пациент должен быть проинформирован о том, что в таком случае следует сразу обратиться к врачу и больше не использовать Диклоберл® 100.
Редко: повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая сужение дыхательных путей, остановку дыхания, учащенное сердцебиение, артериальную гипотензию и шок).
Очень редко: ангионевротический отек (включая отек лица).
Если один из этих симптомов возник, даже впервые, применение препарата Диклоберл® 100 не следует продолжать и необходимо немедленно обратиться к врачу.
Очень редко: аллергический васкулит и пневмония.
Нарушения со стороны психики
Очень редко: психотические расстройства, депрессия, чувство тревоги, бессонница, ночные ужасы, дезориентация, раздражительность.
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: центральные нервные нарушения, такие как головные боли, головокружение, возбуждение, раздражительность или сонливость.
Редко: сонливость, утомляемость.
Очень редко: парестезия, нарушение ощущения вкуса, нарушение памяти, беспокойство, дезориентация, судороги, тремор, цереброваскулярные нарушения, асептический менингит, инсульт.
Частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Нарушения со стороны органов зрения
Очень редко: нарушения зрения (затуманивание зрения и диплопия).
Частота неизвестна – неврит зрительного нерва.
Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта
Часто: вертиго.
Очень редко: звон в ушах, расстройства слуха.
Нарушения со стороны сердца
Часто: артериальная гипертензия.
Нечасто: сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия.
Очень редко: васкулит.
Частота неизвестна: синдром Коуниса.
Нарушения со стороны сосудов
Очень редко: гипертензия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.
Редко: астма (включая одышку).
Очень редко: пневмонит.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто: желудочно-кишечные жалобы такие как тошнота, рвота и диарея, а также легкая желудочно-кишечная кровопотеря, которая в исключительных случаях может привести к анемии, диспепсии, вздутия, абдоминальная боль, анорексия, уменьшение аппетита, а также желудочно-кишечные язвы, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста).
Часто при применении суппозиториев может возникать выделение кровяной слизи и болезненная дефекация.
Нечасто: гематемезис, мелена или геморрагическая диарея.
Редко: гастрит, гастроинтестинальные геморрагии, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктиту.
Очень редко: стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, жалобы в нижней части живота, такие как колит (включая геморрагический колит, ишемический колит или обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, панкреатит, диафрагмоподобный стеноз кишечника, обострение геморроя.
Частота неизвестна: ишемический колит.
Пациент должен быть проинформирован о необходимости прекратить применение лекарственного средства и немедленно обратиться к врачу, если возникли выраженные боли в верхней части живота или мелена или гематемезис.
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы
Часто: повышение уровня трансаминаз, желтуха.
Нечасто: поражение печени, особенно при длительной терапии, гепатит с желтухой или без нее (очень редко принимают быстрый курс, даже без продромальных симптомов).
Редко: нарушения печени.
Очень редко: молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
При продолжительном лечении печеночные показатели должны регулярно проверяться.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
Часто: сыпь.
Редко: крапивница.
Нечасто: выпадение волос.
Очень редко: высыпания в виде волдырей, экзантема, экзема, эритема, мультиформная эритема, реакции фоточувствительности, пурпура (в том числе аллергическая пурпура) и буллезные высыпания, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром, волосы, реакции фоточувствительности, пурпура, в т. ч. аллергическая, пурпура Шенлейна-Геноха, зуд.
Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы
Часто: задержка жидкости.
Нечасто: образование отеков, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью.
Очень редко: поражение почечных тканей (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз), которое может сопровождаться острой почечной недостаточностью, протеинурией и/или гематурией. Нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки. Поэтому следует регулярно контролировать функцию почек.
Общие нарушения и нарушения в месте введения
Часто: раздражение в месте ввода.
Редко: отек.
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сутки) и при длительном применении.
Зрительные нарушения.
Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают при лечении диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.
Сообщения о возможных побочных реакциях
Сообщения о возможных побочных реакциях очень важны в послерегистрационный период применения лекарственного средства. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск применения лекарственного средства. К работникам здравоохранения обращаются с просьбой сообщать любые возможные побочные реакции.
Срок годности
3 года.
Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25 °С. Лекарственное средство хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка
5 суппозиториев в блистере; 1 или 2 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска
По рецепту.
Производитель
БЕРЛИН-ХЕМИ АГ.
Адрес
Глиникер Вег 125, 12489 Берлин, Германия.
Обзоры
Отзывов пока нет.